Herzgefahr auch Jahrzehnte nach der Thyreoidektomie

Früher schon war aufgefallen, dass hyperthyreote Patienten auch Jahre nach Radiojodtherapie noch vermehrt wegen Herz- und Gefäßkrankheiten im Krankenhaus landeten.

Ein ungünstiger Effekt der Radiojodtherapie? Finnische Kollegen prüften diese Frage in einer Fallkontrollstudie mit mehr als 4000 Patienten, die sich in den Jahren 1986 bis 2007 einer Thyreoidektomie unterzogen hatten.

20 Jahre nach Hyperthyreose-Therapie noch erhöhtes KHK-Risiko

Auch in dieser Untersuchung trugen die ehemals hyperthyreoten Patienten ein um 17 % gesteigertes Risiko für Hospitalisationen wegen Herz- und Gefäßleiden. Selbst zwei Jahrzehnte nach der Operation war die Gefahr noch erhöht, berichtete Studienleiter Dr. Saara Metso von der Universitätsklinik Tampere auf der Jahrestagung der amerikanischen Gesellschaft für Endokrinologie. Seiner Meinung nach handelt es sich aber wahrscheinlich um Spätfolgen der überschießenen Hormonproduktion und nicht um einen Therapieeffekt.

Patienten mit Vorhofflimmern brauchen deutlich mehr Schutz

Vorhofflimmern (VHF) bedroht die Lebensqualität und Unabhängigkeit der betroffenen Patienten massiv: „Die Schlaganfall-Gefahr ist beim nicht valvulären Vorhofflimmern um das Fünffache gesteigert“, mahnte Professor Dr. Ajay K. Kakkar vom „Thrombosis Research Institute“ der Queen Mary University of Londonbeim ESC*-Kongress. Die zerebralen Insulte bei diesen Patienten verlaufen auch überproportional häufig tödlich oder führen zu schwersten Behinderungen.

Nur jeder Fünfte frei von Bluthochdruck

Wie gut die Chance der Schlaganfallprophylaxe durch eine effektive Antikoagulation im Behandlungsalltag genutzt wird, untersuchen Forscher im Garfield*-Register. 19 Nationen haben bei dem 2009 durch das „Thrombosis Research Institute“ in London gestarteten Projekt mitgemacht, insgesamt 10 537 Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern (VHF) wurden erfasst. Das mittlere Alter der Kohorte lag bei 70 Jahren.

Bei der Mehrzahl der Teilnehmer handelte es sich um Hochrisikopatienten, 78 % wiesen eine Hypertonie auf, mehr als die Hälfte einen CHADS2-Score ≥ 2. Jeder vierte Patient litt an permanentem VHF, 27 % hatten paroxysmales Vorhofflimmern. Bei 30 % der Patienten war die Herzrhythmusstörung neu diagnostiziert worden – bei dieser Gruppe droht laut Professor Dr. Samuel Z. Goldhaber vom Brigham and Women‘s Hospital in Boston besonders hohe Schlaganfallgefahr.

Obwohl Studien eindeutig belegen, dass eine effektive Antikoagulation das Schlaganfallrisiko in einem solchen Kollektiv um 62 % senkt und die Gesamtmortalität um 26 % reduziert, erhielten viele Patienten keine adäquate Therapie. So wurden nur 46 % mit Antikoagulanzien behandelt, 27 % mit einem Plättchenhemmer, 11 % mit beiden Wirkstoffen, und 16 % der Patienten erhielten keine entsprechende Medikation.

Schlaganfall-Risiko um 62 % reduzierbar

Besonders unverständlich: Bei knapp 80 % der Patienten mit vergleichsweise niedriger Gefährdung erfolgte eine medikamentöse Thromboembolieprophylaxe, während 14 % derjenigen mit ausgesprochen hohem Schlaganfallrisiko (CHADS2-Score ≥ 2) keinerlei prophylaktische Behandlung erhielten.

„Das deckt sich mit den Erfahrungen in unserem Alltag, die immer wieder eine Unterversorgung zeigen“, mahnte Professor Dr. Werner Hacke von der Neurologischen Klinik der Universität Heidelberg. Er bezeichnete die aktuelle Entwicklung als höchst bedenklich: „Wir erwarten aufgrund der demografischen Entwicklung eine Verdoppelung der Inzidenz des Vorhofflimmerns in den kommenden 30 Jahren. Parallel dazu müssen wir offenbar auch mit einer Verdoppelung der Schlaganfallrate rechnen.“

Leitlinientreu beim Vorhofflimmern?

Inzwischen hat die Rekrutierung der zweiten Garfield-Kohorte begonnen, fünf Kohorten mit rund 50 000 Patienten sollen insgesamt erfasst und über mindestens zwei Jahre verfolgt werden. „Wir erhalten mit dem Register Einblicke in die reale Behandlungssituation beim Vorhofflimmern“, betonte Prof. Goldhaber.

Es wird sich aus seiner Sicht zeigen, wie gut die geltenden Leitlinien beim Vorhofflimmern angewandt werden, und es wird auch relevante Daten zur Wirksamkeit der Behandlung und dem Blutungsrisiko unter der Antikoagulation geben. „Und wir werden verfolgen können, inwieweit sich die die Einführung der modernen Antikoagulanzien auf die Versorgung der Patienten im Alltag auswirkt.“

Vorhofflimmern erfolgreich abladiert: Antikoagulation absetzen?

Dr. Sakis Themistoclakis vom Dell'Angelo Hospital, Mestre-Venedig, hält es für sicher, nach erfolgreicher Ablation die Gerinnungshemmer-Therapie abzusetzen. Wie er beim ESC-Kongress erklärte, gelingt die Ablation bei etwa 80 % der so behandelten Patienten.

Auch ohne Antikoagulation geringe Thromboemboliegefahr?

Im Hinblick auf etwaige Flimmerrezidive müsse man aber wachsam sein, insbesondere bei Patienten mit erhöhtem Thromboembolierisiko. In einer Studie mit insgesamt 755 Patienten hatte man nach der VHF-Ablation bei rund 200 risikofaktorfreien und bei 180 Patienten mit einem oder mehreren Risikofaktoren die Warfarintherapie abgesetzt.

 
Bei Patienten im Alter über 65 Jahre und mit Schlaganfall-Anamnesewurde die Gerinnungshemmung dagegen fortgesetzt. Von den nicht mehr Antikoagulierten erlitt keiner eine Thromboembolie, berichtete der Kollege aus Venedig. Als weiteres Argument für den Verzicht auf die medikamentöse Schlaganfall-Prophylaxe führte er eine aktuelle Arbeit aus diesem Jahr an. Darin zeigten Forscher, dass erfolgreich abladierte Patienten mit Vorhofflimmern (unter und über 65 Jahre), die sich im Sinusrhythmus befanden, nach Absetzen der Antikoagulation zu 98 bis 99 % frei von zerebrovaskulären Ereignissen blieben.

Dies entspricht exakt der Risikokonstellation für Menschen ohne Vorhofflimmern, betonte Dr. Themistoclakis. Er verglich bei knapp 2700 Patienten ohne und 663 Kranken mit Gerinnungshemmer-Therapie den weiteren Verlauf. In beiden Gruppen lag die thromboembolische Ereignissrate unter 1 %, aber die Blutungsrate war in der Antikoagulanziengruppe mit 2 % erhöht.

Vorhofflimmern: Rezidive häufig erst nach zwei Jahren?

Größte Bedenken gegen das Absetzen der Antikoagulation äußerte Professor Dr. Gregory Lip vom City Hospital der University Birmingham. Nach erfolgreicher VHF-Ablation komme es häufig, aber teils erst spät zu Rezidiven. Studien ergaben Hospitalisierungsraten zur erneuten Ablation wegen eines Rezidivs von 22 % im ersten und 30 % im zweiten Jahr.

Doch wie identifiziert man die Rezidiv-Patienten, spüren sie ihre Flimmer-Rückfälle überhaupt? In einer Studie waren nach Ablation mehr Patienten von asymptomatischem VHF betroffen als vorher (37 % vs. 5 %). Selbst wer wegen einer hoch symptomatischen Arrhythmie zur Prozedur geschickt worden war, zeigte danach einen signifikanten Anstieg asymptomatischer Episoden.

Gehe man nur nach Symptomen, werde der Erfolg der Ablation stark überschätzt, betonte Prof. Lip. Auch das erhöhte Blutungsrisiko in der Studie seines „Kontrahenten“ Dr. Themistoclakis untersuchte der britische Kollege genauer: Dabei fand er heraus, dass von den 13 Patienten mit Blutung acht eine INR von 4 aufwiesen und damit klar überantikoaguliert waren. Zu vier Patienten lagen keine INR-Angaben vor und nur einer lag mit 2,0 im Zielbereich.

CHADS2-Score führt in die Irre

Auf keinen Fall darf man sich bei der Risikoeinschätzung auf den Baseline-CHADS2-Score verlassen, warnte Prof. Lip. „Dann können Sie genauso gut eine Münze werfen. Die Aussagekraft zu künftigen embolischen Ereignissen ist gleich null.“ Schließlich werden die Patienten älter und kränker, ihr Herzleiden schreitet fort.

Bei Patienten im Alter über 65 Jahre und mit Schlaganfall­anamnese sollte die Antikoagulation fortgesetzt werden, empfahl Prof. Lip. Und um die echten Low-Risk-Patienten zu erkennen, solle man statt des CHADS2-Scores den wesentlich genaueren CHA2DS2VASc-Score nutzen.

Individuelle Risikofaktoren entscheidend für Antikoagulation

In diesem Jahr konstatierten europäische Rhythmusfachgesellschaften (HRS/EHRA/ECAS): Die Entscheidung zum Absetzen der Antikoagulation zwei Monate nach Ablation sollte sich nach den individuellen Risikofaktoren richten und nicht nach dem Vorhandensein und Typ des Vorhofflimmerns. Bei Hochrisiko-Patienten sollte man abraten. Sicher ist das Absetzen nach Meinung von Prof. Lip nur bei einem Score von 0. Bei einem CHA2DS2VASc-Score ≥ 2 würde Prof. Lip auf jeden Fall weiter „das Blut verdünnen“, so wie es auch die aktuelle ESC-Leitlinie empfiehlt.

Ist Thrombose-Prophylaxe bei der Gelenk-Operation verzichtbar?

Den Verzicht auf eine medikamentöse Thromboembolie-Prophylaxe begründen asiatische Kollegen mit einer geringen Rate klinisch relevanter thrombembolischer Ereignisse nach endoprothetischen Eingriffen. Nun wurde ein systematisches Review der publizierten Daten zu Thromboseraten durchgeführt. Es enthielt 22 wissenschaftliche Veröffentlichungen mit insgesamt 2454 Patienten aus den Jahren 1979 bis 2009*.

Mehr Thrombosen nach Knieoperation

In keiner dieser Studien war eine medikamentöse Thrombose-Prophylaxe oder pneumatische Kompression durchgeführt worden. Allerdings hatte man in vielen Untersuchungen die Patienten postoperativ schon früh mobilisiert bzw. Kompressionsstrümpfe oder -verbände angewandt.

Insgesamt lag die Rate an phlebographisch diagnostizierten tiefen Beinvenenthrombosen bei 31,7 % (proximal 8,9 %, distal 22,5 %). Duplexsonographisch fand sich eine Gesamtrate von 9,4 % (jeweils 5,9 % proximal und distal).

Zwischen Hüft- und Knie-Operationen bestanden erhebliche Unterschiede. Bei Prothesen oder Frakturversorgung im Hüftbereich betrug die phlebographisch ermittelte Gesamtthromboserate 25,8 % (sonographisch 10,8 %), bei Knieendoprothesen entsprechend 42,5  % (sonographisch 9,5 %).

Weitere Analysen der Studiendaten ergaben, dass die Gesamtraten von symptomatischen tiefen Beinvenenthrombosen und symptomatische Lungenembolien 4,5 % bzw. 0,6 % betrugen. Und kein Patient verstarb an einer Lungenembolie. Die Kollegen ziehen daraus die Schlussfolgerung, dass es keine zwingende Notwendigkeit für eine medikamentöse Thrombose-Prophylaxe nach Eingriffen an Hüft- oder Kniegelenk gibt.

Vorteile der Thrombose-Prophylaxe überwiegen

Entsprechende Studien aus dem europäischen und angloamerikanischen Raum deuten dagegen darauf hin, dass ohne Prophylaxe die Raten von symptomatischen Thrombosen etwa um das Dreifache höher liegen, schreibt Professor Dr. Josef Zacher vom Zentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie am HELIOS Klinikum Berlin-Buch.

Auch wenn viele Operateure Bedenken wegen der erhöhten Blutungsneigung unter Antithrombotikahaben, ist daher seiner Ansicht nach ein Verzicht auf die Prophylaxe bei Endoprothesen-Operationen nicht angezeigt.

Jungem Typ-2-Diabetiker droht die frühe Dialyse

Beim Typ-2-Diabetes (T2DM) besteht im Vergleich zum Typ 1-Diabetes (T1DM) ein vierfach erhöhtes Risiko, eine Niereninsuffizienz zu erleiden. Dies ist das Ergebnis einer Kanadischen Studie mit 342 jugendlichen Typ-2-, 1011 Typ-1-Diabetikern und 1710 Kontrollpersonen im Alter bis 18 Jahre.

Risiko der Niereninsuffizienz deutlich erhöht bei Typ-2-Diabetikern

Das „renale Zehnjahresüberleben“ betrug in beiden Gruppen 100 %. Nach 15 Jahren aber sank dieser Wert in der T2DM-Gruppe auf 92 %, nach 20 Jahren auf 55 %. Bei den T1-Diabetikern veränderte sich nichts. Insgesamt war im Vergleich zu den Kontrollen das Risiko für eine Niereninsuffizienz für die Typ-2-Diabetiker 23-fach erhöht und die Wahrscheinlichkeit, von der Dialyse abhängig zu werden, sogar um das 39-Fache.

Für die Niere erwies es sich als besonders schädlich, wenn schon in jungen Jahren eine Albuminurievorlag und die Patienten mit ACE-Hemmern behandelt wurden. Dies sind offensichtlich Marker für eine besonders schwere Erkrankung, vermuten die Autoren in der Zeitschrift „Diabetes Care“.

Aktuelle Daten zur HPV-Impfung

Eigentlich sollte sich die Zahl der Zervixkarzinome auch hierzulande reduzieren lassen, schließlich wird die Impfung gegen die auslösenden humanen Papillomviren schon seit 2007 von der STIKO für Mädchen zwischen 12 und 17 Jahren empfohlen. Der Arzt hat sogar die Auswahl zwischen zwei Vakzinen, einer adjuvantierten, bivalenten gegen HPV 16 und 18 und einer tetravalenten gegen HPV 6, 11, 16 und 18, die auch das Risiko für Genitalwarzen mindert. 

Bedauerlicherweise haben jedoch im Jahr 2008 einige Experten das Impfkonzept öffentlich infrage gestellt. Und deshalb ist es in Deutschland nie gelungen, mehr als 30 % der jungen Frauen zu impfen, erklärte Professor Dr. Fred Zepp vom Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin der Universitätsmedizin Mainz. Bei einer so niedrigen Impfquote kann man natürlich auch keinen Effekt sehen, d.h., nach wie vor erkranken jedes Jahr etwa 6200 Frauen am Zervixkarzinom und 1700 versterben daran. 

STIKO aktuell 2012 Nach aktuellen Empfehlungen der STIKO steht die HPV-Immunisierung als Standardimpfung im Kalender für Jugendliche. Frauen, die zum empfohlenen Zeitpunkt (12 – 17 Jahre) keine Impfung gegen HPV erhalten haben, so heißt es weiter, können ebenfalls von der Verabreichung der Vakzine profitieren.

Hohe Impfraten: Die Australier zeigen, wie es geht

Wesentlich günstiger sieht die Situation dagegen in Australien aus. Dort werden die 12- bis 13-jährigen Mädchen seit 2007 in der Schule mit der tetravalenten Vakzine geimpft, außerdem gab es zwei Catch-up-Programme für 13- bis 17-Jährige in der Schule und für 18- bis 26-Jährige beim Hausarzt bzw. öffentlichen Gesundheitsdienst. Mit dieser Kombination erreichten die Australier binnen zwei Jahren Durchimpfungsraten von 79 %. Der Erfolg gab ihnen recht: Schon in den ersten beiden Jahren nach Einführung des Programms ging die Inzidenz höhergradiger (> 2+) zervikaler Läsionen im Vergleich zum entsprechenden Zeitraum davor um 38 % zurück. Am stärksten war der Effekt bei jungen Frauen, die vor dem 18. Lebensjahr geimpft wurden. 

In England rechnet man damit, dass sich die Zahl der CIN3+ Präkanzerosen bei einer Durchimpfungsrate von 80 % innerhalb von sieben Jahren halbieren wird. Die Zahl der Genitalwarzen war bei 12- bis 26-jährigen Patientinnen bereits Ende 2010 um 73 % zurückgegangen.

Eindrucksvolle Resultate waren auch von der doppelblinden und placebokontrollierten PATRICIA Studie zu vermelden. 9319 Frauen im Alter von 15 bis 25 Jahren erhielten unabhängig vom HPV-DNA-Status die bivalente Vakzine, eine Kontrollgruppe wurde gegen Hepatitis A geimpft und über einen Zeitraum von vier Jahren beobachtet.

Schutzwirkung der Impfung bisher unterschätzt?

Bei Patientinnen, die eingangs negativ für 14 onkogene HPV-Typen waren und eine negative Zytologie aufgewiesen hatten, ließen sich durch die Verumimpfung CIN3+ Läsionen und Adenokarzinome in situ zu nahezu 100 % verhindern. Darüber hinaus zeigte sich eine Kreuzprotektion gegen die onkogenen HPV-Typen 31, 33, 45 und 51. Der präventive Effekt dürfte noch größer ausfallen als bisher berechnet, erklärte Prof. Zepp. 

Soll man zum Schutz der Mädchen auch die jungen Männer gegen HPV impfen? Dass eine Vakzination die Übertragung des Virus beim heterosexuellen Geschlechtsverkehr verringert, ist bisher nicht belegt, stellte Prof. Zepp klar. Anders sieht es dagegen in Risikogruppen – HIV-Positive, Menschen mit gleichgeschlechtlichem Sexualverkehr – aus. Bei ihnen mehren sich die Daten, dass insbesondere die quadrivalente Vakzine nachweislich vor HPV-assoziierten Präkanzerosen im Analbereich und hochgradigen analen intraepithelialen Neoplasien schützt. Größere Studien müssen den Effekt allerdings noch bestätigen.

Auch die Jungen vor HPV schützen

Schon heute empfiehlt man in den USA, alle 11- bis 12-jährigen Jungen zu impfen. Bis zum Alter von 26 Jahren nachgeimpft werden sollten vor allem Männer, die Sex mit Männern haben.

Wegen Staph. aureus die Familie dekolonisieren

Eine wichtige Strategie bei Staphylokokken-Infektionen heißt dekolonisieren, v.a. wenn MRSA im Spiel ist. doch wie weit muss man diese Maßnahme ausdehnen?

Bei Patienten, die mit Staphylococcus aureus (v.a. MRSA) besiedelt sind, gehören Mupirocin-Nasensalbe, Körperwaschungen mit desinfizierenden Mitteln sowie evtl. sogar die systemische Antibiotikatherapie zum Sortiment erfolgreicher Dekontaminierungsmaßnahmen. Daran erinnerte Professor Dr. Gerd Fätkenheuer von der Klinik für Innere Medizin der Universität Köln beim Praxis-Update.

Die nasale Besiedlung ist ein Infektionsrisiko!

Ein aktueller Review-Artikel bestätigte die nasale Besiedelung als Risikofaktor für Staph.-aureus-Infektionen, die Rate liegt bis zu 12-fach höher als bei Nichtbesiedelten. Doch soll nur der betroffene Patient dekolonisiert werden oder gleich die ganze Familie?

Ein Wissenschaftler-Team prüfte dies aktuell in einem Kollektiv von 183 Kindern mit Hautabszessen. Die Studienteilnehmer wurden randomisiert: In einem Kollektiv behandelte man nur den Indexpatienten, im Vergleichskollektiv erhielten alle Haushaltsmitglieder eine Therapie.

Staph.-aureus: Weniger Infektionsrezidive bei Behandlung aller Haushaltsmitglieder

Die Intervention bestand in nasaler Gabe von Mupirocin (2-mal täglich an fünf Tagen), täglichen Waschungen mit Chlorhexidin und Hygieneerziehung. Das Ergebnis: Bezüglich der Keim-Eradikation bei den Kindern fand sich nach vier Wochen und zwölf Monaten kein Unterschied zwischen den Gruppen. Wurde allerdings nicht nur der Indexpatient behandelt, sondern auch dessen Haushaltsmitglieder, beobachtete man nach sechs Monaten signifikant weniger Infektionsrezidive.