Sonntag, 23. September 2012

Wie lange dauert das Klimakterium?

Wie lange dauert das Klimakterium?

Frauen, die erstmals von Hitzewallungen und Schweißausbrüchen gequält werden, möchten gern wissen, was sie noch erwartet und wie lange diese Symptome anhalten.

In einer britischen Studie wurden Antworten gesucht. Im Rahmen einer Kohortenstudie wurden knapp 700 Frauen im Alter zwischen 47 und 54 Jahren nach 20 üblichen Menopausen-Symptomen gefragt. Ausgeschlossen waren Frauen mit Hysterektomie und Hormonersatztherapie.

Klimakterium: Es gibt vier typische Symptome 

Bei den Symptomen kristallisierten sich vier Cluster typischer Wechseljahrbeschwerden heraus: 
1. Vasomotorische Symptome: Hitzewallungen, Schweißausbrüche
2. psychische Symptome: Schlafstörungen, Angst, Depression
3. somatische Symptome: z.B. Gelenkbeschwerden, Schwindel, Palpitationen, Kopfschmerz
4. sexuelle Symptome: Scheidentrockenheit

Frauen, die rund um die letzte Blutung relativ milde Beschwerden aller Kategorien aufweisen, brauchen in der Regel auch in den nächsten Jahren nicht mit schweren Symptomen zu rechnen. Dagegen leiden Frauen mit ausgeprägten Symptomen oft mehrere Jahre darunter, berichten die Kollegen aus London (1) im „British Medical Journal“.

Wechseljahre - Hitzewallungen mit 80 Jahren?

Günstig scheint es, wenn vasomotorische Symptome schon drei Jahre vor der Menopause auftreten. Dann gehen sie in vielen Fällen rasch wieder zurück. Bei einem späteren Auftreten persistieren sie dagegen oft über Jahre.

Dies entspricht der Erfahrung, dass einige Frauen auch mit 70 oder 80 Jahren noch unter Beschwerden leiden, schreibt eine australische Kollegin in ihrem Kommentar (2). Das therapeutische Dilemma: Ausgeprägte Menopausesymptome treffen Frauen heute häufig in einem Alter, in dem sie noch für relativ junge Kinder sorgen, voll im Berufsleben stehen und eine sexuelle Beziehung pflegen.

Die Östrogen-Gestagen-Kombi kann starke Nebenwirkungen machen

Die wirksamste Therapie – eine Östrogen-Gestagen-Kombination – ist wegen der Nebenwirkungen umstritten. Zudem leidet ein Teil der Frauen auch nach der empfohlenen Höchst-Behandlungsdauer noch an Symptomen. Gerade für diese Frauen muss weiter intensiv nach therapeutischen Alternativen gesucht werden, so die Expertin aus Melbourne.

Therapieresistente Hypothyreose, was hilft?

Therapieresistente Hypothyreose, was hilft?


Immer noch gilt es als Standard, Hypothyreosepatienten die Einnahme von L-Thyroxin nüchtern 30 Minuten vor dem Frühstück zu empfehlen. So soll eine stabile Resorption des Hormons im Dünndarm gewährleistet werden.

Vielen Patienten ist das aber lästig und oft werden so auch keine stabilen Werte erreicht, sagte Privatdozent Dr. Martin Fassnacht von der Medizinischen Klinik I am Universitätsklinikum Würzburg beim 6. Allgemeinmedizin-Update-Seminar.

Bei primärer Hypothyreose Thyroxin-Einnahme auf abends legen!

Studien zeigen, dass die beste Zeit, Schilddrüsenhormon zu nehmen, offenbar der späte Abend ist: Der Switch von morgens auf abends ließ das mittlere TSH im untersuchten Kollektiv von 2,7 auf 1,7 mU/l sinken, während der umgekehrte Switch das TSH auf 3,86 mU/l nach oben trieb.

Denken Sie also bei Patienten mit primärer Hyperthyreose daran, auf spätabendliche Gabe umzustellen, wenn das TSH sich nicht stabil einstellen lässt, so der Referent. Auch für Patienten, die mit der morgendlichen halben Stunde Verzögerung Probleme haben, bietet der „Switch“ einen Ausweg.

M. Parkinson: Antidepressiva ohne Einfluss auf Motorik

M. Parkinson: Antidepressiva ohne Einfluss auf Motorik


Wenn Parkinsonpatienten unter Depressionen leiden, scheinen moderne Medikamente wie SSRI und SNRI gut zu wirken. Eine Verschlechterung der motorischen Funktion ist dabei nicht zu befürchten. Dies geht aus einer aktuellen US-Studie, an der 20 Zentren beteiligt waren, hervor.

Depressive Symptome besserten sich unter Paroxetin und Venlafaxin

Insgesamt nahmen 115 Parkinsonpatienten mit Depression teil. Die Kranken erhielten entweder Placebo, den SSRI* Paroxetin oder den SNRI** Venlafaxin. Nach einer sechswöchigen Aufdosierungsphase setzte man für weitere sechs Wochen die jeweilige Erhaltungstherapie fort.

Als Höchstdosen legten die Experten für Paroxetin 40 mg und für Venlafaxin 225 mg fest, heißt es in der Zeitschrift „Neurology“. Nach zwölf Wochen hatten sich die depressiven Symptome auf der Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D) unter Paroxetin um 13 Punkte und unter Venlafaxin um 11 Punkte gebessert.

Placebo brachte keinen Erfolg

Verschlechterungen der Motorik zeigten sich nicht. Die Placebo-Gabe ging hingegen nur mit einer Besserung des HAM-D-Score um 6,8 Punkte einher. Somit waren die Antidepressiva der Scheinmedikation klar überlegen.

Vitamin-B12-Mangel wird oft übersehen!

Vitamin-B12-Mangel wird oft übersehen!


Die Aufnahme von Vitamin B12 im Gastrointestinaltrakt sinkt z.B. bei chronisch atrophischer Gast­ritisoder unter säurehemmender Medikation. Pankreasinsuffizienz und entzündliche Dünndarmerkrankungen können die Resorption ebenfalls stören, genau wie eine Therapie mit Kalziumionen bindenden Pharmaka (z.B. Metformin).

Große intrahepatische Cobalaminspeicher sorgen allerdings dafür, dass bis zur klinischen Manifestation eines Mangels eventuell Jahre vergehen, schreiben Dr. Sarah Jesse und Professor Dr. Albert C. Ludolph von der Neurologischen Abteilung des Universitätsklinikums Ulm.

Folsäurestoffwechselstörung druch Cobalamin-Mangel

Als Folge des Cobalamin-Mangels resultiert eine Anhäufung von Homocystein und eine Beeinträchtigung des Folsäurestoffwechsels mit makrozytärer Anämie. Klinisch steht die neurologische Symptomatik im Vordergrund. Bei der funikulären Myelose führt die Degeneration der Hinter- und Seitenstränge im Rückenmark zu spinaler Ataxie.

Typisch ist neben distal betonten Parästhesien, Gang- und Standunsicherheit der sog. Reflexsprung:Lebhafte Patellarsehnenreflexe kontrastieren mit fehlenden Achillessehnenreflexen. An gastrointestinalen Symptomen finden sich Hunter-Glossitis, Ikterus, LDH- und Bilirubin-Erhöhung. Die psychischen Zeichen reichen von leichten Depressionen bis zur Psychose.

Vitamin-B1-Mangel: Megaloblastäre Anämie nicht mehr Kriterium der Wahl

Ein Fallstrick in der Diagnostik: Die megaloblastäre Anämie fehlt in bis zu 40 % der Fälle, z.T. weil die Patienten mit Folsäure substituiert sind. Zur Diagnostik wird heute die Messung von Methylmalonsäure im Serum und Homocystein im Plasma empfohlen (cave: falsch positive Ergebnisse bei Niereninsuffizienz).

Schilling-Test ist obsolet!

Im Verdachtsfall kann die Bestimmung von Gastrin im Serum und – bei Verdacht auf eine chronisch-atrophische Gastritis – eine Gastroskopie den Schlüssel zur Diagnose liefern. Der Schillingtest gilt wegen 
der radioaktiven Belastung und des hohen Aufwandes als obsolet. Substituiert wird im Bedarfsfall parenteral mit 1000 µg pro Tag für 5–7 Tage, später in wöchentlichen und danach monatlichen Abständen. Zusätzlich wird zur Gabe von Folsäure (≥ 400 µg/Tag) geraten. 

Unter HIV-Therapie verringert sich die Knochendichte rasch




Wie steht‘s um die Knochendichte von Patienten, die HIV-infiziert sind? Dazu legten US-Kollegen vom Adolescent Trials Network (ATN)neue Studiendaten vor. An ihrer Untersuchung nahmen 199 HIV-positive Männer und 53 HIV-negative Kontrollpersonen teil. Im Schnitt waren sie 14 bis 25 Jahre alt.

Von den 199 HIV-Infizierten wurden 52 antiretroviral mit Nicht-Nukleosid-Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI) behandelt und 42 mit Protease-Inhibitoren (PI). 105 Patienten erhielten keine antiretrovirale Therapie (ART). Die HIV-Diagnose war in der Gruppe ohne ART erst vor 1,3 Jahren gestellt worden. Bei den mit NNRTI-Behandelten betrug dieser Zeitraum 1,9 Jahre und im PI-Kollektiv 2,2 Jahre.

Die Knochendichtemessungen mittels DXA* zeigten, dass HIV-infizierte Männer, die antiretroviral behandelt wurden, generell eine geringere Knochenmineraldichte hatten. Dies galt insbesondere für das PI-Kollektiv, heißt es in der Zeitschrift „Clinical Infectious Diseases“.

In Longitudinalstudien müsse geklärt werden, wie es zur Minderung der Knochendichte komme - auch umFrakturrisiken vorzubeugen.

Krebspatient mit trockenem Mund - nach Hefepilz fahnden




In einer prospektiven Studie untersuchten Dr. Bernd Alt-Epping und Kollegen von der Universitätsklinik Göttingen, wie es um die Mundgesundheit der Patienten einer Palliativstation bestellt ist. Es wurden rund 100 Malignomkranke einbezogen, von denen zwei einen Kopf-Hals-Tumor mit direkter Beteiligung der Mundhöhle aufwiesen. Insgesamt 83 der 100 Kranken klagten über Mundtrockenheit, 68 überGeschmacksstörungen, 29 über Schluckprobleme, 26 über Mundgeruch und vier über Schmerzen in der Mundhöhle. 

Orale Probleme werden oft unterschätzt

Häufigster klinischer Befund waren unspezifische Schleimhautbeläge. Bei über 70 der untersuchten Patienten wies man Hefepilze nach. Die Kollegen versuchten, einen Zusammenhang zwischen den Symptomen und den erhobenen Befunden zu finden. Bei 78 % der Patienten mit Geschmacksstörungen war Candida im Spiel – rund dreimal mehr als bei Patienten ohne Geschmacksstörungen. Außerdem klagten Patienten mit Candidabefall dreimal häufiger über Mundtrockenheit.

Tumorkranke unter Sedativa, Anticholinergika und Opiaten litten zwar zu hohem Prozentsatz an Mundtrockenheit – aber nur die Minderheit derer mit trockenen Mund erhielt diese Medikamente.

Candida kann auch den Geschmack stören

Insgesamt verdeutlicht die Studie einmal mehr, dass orale Beschwerden bei Palliativpatienten ein wichtiges und multifaktorielles Problem darstellen. An eine mögliche Candida-Infektion sollten behandelnde Ärzte v. a. bei Mundtrockenheit und Geschmacksstörungen denken. 

Radiojodtherapie bei Schilddrüsenkarzinomen




Die totale Thyreoidektomie ist die Therapie der Wahl beim Schilddrüsenkarzinom. Danach gibt es drei Gründe, radioaktives Jod zu verabreichen:
  1. Die vollständige Entfernung noch vorhandener Schilddrüsenreste, damit kein Thyreoglobulin mehr im Serum nachweisbar ist (Ablation)
  2. Die Zerstörung verbliebener Karzinomzellen zur Senkung des Rezidivrisikos
  3. Die Ganzkörperszintigraphie zum Nachweis von verbliebenem Krebsgewebe oder Metastasen

Ob Patienten mit Low-Risko-Tumoren nach der Operation grundsätzlich eine zusätzliche Radiojodtherapie brauchen, ist umstritten, schreibt Dr. Erik K. Alexander in einem Editorial der Zeitschrift „New England Journal of Medicine“.

Niedrige Dosis bringt die gleichen Ablationsraten

In zwei europäischen Studien (Schlumberger et al, Mallick et al.) wurde jetzt geprüft, ob man nicht zumindest die Radiojoddosis reduzieren kann. Über 1000 Patienten mit einem Low-Risk-Karzinom nahmen daran teil. Die Auswertung der beiden Studien zeigte: Mit der geringeren Dosis von 1,1 GBq ließ sich die gleiche Ablationsrate – mit nicht nachweisbaren Thyreoglobulin-Spiegel – erzielen wie bei der bisherigen Standarddosis von 3,7 GBq. Nach einer Therapie mit geringerer Dosis war die stationäre Behandlung deutlich kürze, außerdem hatten die Patienten weniger Nebenwirkungen, etwa Halsschmerzen und Übelkeit.

Darüber hinaus ging man in den beiden Studien der Frage nach, ob auch rekombinantes TSH ohne Effektivitätsverlust eingesetzt werden könne. Bisher mussten betroffene Patienten vor der Radiojodgabe die L-Thyroxin-Substitution absetzen, um optimale Voraussetzungen für die Radiojoddiagnostik und -therapie zu schaffen. Eine hypothyreote Phase mit typischer Symptomatik wird dabei in Kauf genommen.

Rekombinantes TSH bringt weniger Nebenwirkung als Hormonentzug

In beiden Studien erwies sich die rekombinante TSH-Gabe als genauso effektiv, d.h. es gab keinen Unterschied in der Ablationsrate. Die Nebenwirkungen waren etwas geringer als nach Hormonentzug, nach drei Monaten bestand aber kein Unterschied mehr.

Wenn die geringere Strahlendosis genauso wirksam ist wie die höhere Dosis, stellt sich Frage, ob Patienten mit Low-risk-Schilddrüsenkarzinomen überhaupt eine Radiojodtherapie benötigen, so Dr. Alexander. Dies sollte in weiteren Studien geklärt werden. Ob die Gabe von rekombinantem TSH den Hormonentzug ersetzen sollte, lässt sich dem Experten zufolge trotz der neuen Daten noch nicht beantworten. Bei vielen Patienten waren die hypothyreoten Symptome nur mild und von kurzer Dauer.

Herzgefahr auch Jahrzehnte nach der Thyreoidektomie




Früher schon war aufgefallen, dass hyperthyreote Patienten auch Jahre nach Radiojodtherapie noch vermehrt wegen Herz- und Gefäßkrankheiten im Krankenhaus landeten.

Ein ungünstiger Effekt der Radiojodtherapie? Finnische Kollegen prüften diese Frage in einer Fallkontrollstudie mit mehr als 4000 Patienten, die sich in den Jahren 1986 bis 2007 einer Thyreoidektomie unterzogen hatten.

20 Jahre nach Hyperthyreose-Therapie noch erhöhtes KHK-Risiko

Auch in dieser Untersuchung trugen die ehemals hyperthyreoten Patienten ein um 17 % gesteigertes Risiko für Hospitalisationen wegen Herz- und Gefäßleiden. Selbst zwei Jahrzehnte nach der Operation war die Gefahr noch erhöht, berichtete Studienleiter Dr. Saara Metso von der Universitätsklinik Tampere auf der Jahrestagung der amerikanischen Gesellschaft für Endokrinologie. Seiner Meinung nach handelt es sich aber wahrscheinlich um Spätfolgen der überschießenen Hormonproduktion und nicht um einen Therapieeffekt.

Samstag, 22. September 2012

Patienten mit Vorhofflimmern brauchen deutlich mehr Schutz




Vorhofflimmern (VHF) bedroht die Lebensqualität und Unabhängigkeit der betroffenen Patienten massiv: „Die Schlaganfall-Gefahr ist beim nicht valvulären Vorhofflimmern um das Fünffache gesteigert“, mahnte Professor Dr. Ajay K. Kakkar vom „Thrombosis Research Institute“ der Queen Mary University of Londonbeim ESC*-Kongress. Die zerebralen Insulte bei diesen Patienten verlaufen auch überproportional häufig tödlich oder führen zu schwersten Behinderungen.

Nur jeder Fünfte frei von Bluthochdruck

Wie gut die Chance der Schlaganfallprophylaxe durch eine effektive Antikoagulation im Behandlungsalltag genutzt wird, untersuchen Forscher im Garfield*-Register. 19 Nationen haben bei dem 2009 durch das „Thrombosis Research Institute“ in London gestarteten Projekt mitgemacht, insgesamt 10 537 Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern (VHF) wurden erfasst. Das mittlere Alter der Kohorte lag bei 70 Jahren.

Bei der Mehrzahl der Teilnehmer handelte es sich um Hochrisikopatienten, 78 % wiesen eine Hypertonie auf, mehr als die Hälfte einen CHADS2-Score ≥ 2. Jeder vierte Patient litt an permanentem VHF, 27 % hatten paroxysmales Vorhofflimmern. Bei 30 % der Patienten war die Herzrhythmusstörung neu diagnostiziert worden – bei dieser Gruppe droht laut Professor Dr. Samuel Z. Goldhaber vom Brigham and Women‘s Hospital in Boston besonders hohe Schlaganfallgefahr.

Obwohl Studien eindeutig belegen, dass eine effektive Antikoagulation das Schlaganfallrisiko in einem solchen Kollektiv um 62 % senkt und die Gesamtmortalität um 26 % reduziert, erhielten viele Patienten keine adäquate Therapie. So wurden nur 46 % mit Antikoagulanzien behandelt, 27 % mit einem Plättchenhemmer, 11 % mit beiden Wirkstoffen, und 16 % der Patienten erhielten keine entsprechende Medikation.

Schlaganfall-Risiko um 62 % reduzierbar

Besonders unverständlich: Bei knapp 80 % der Patienten mit vergleichsweise niedriger Gefährdung erfolgte eine medikamentöse Thromboembolieprophylaxe, während 14 % derjenigen mit ausgesprochen hohem Schlaganfallrisiko (CHADS2-Score ≥ 2) keinerlei prophylaktische Behandlung erhielten.

„Das deckt sich mit den Erfahrungen in unserem Alltag, die immer wieder eine Unterversorgung zeigen“, mahnte Professor Dr. Werner Hacke von der Neurologischen Klinik der Universität Heidelberg. Er bezeichnete die aktuelle Entwicklung als höchst bedenklich: „Wir erwarten aufgrund der demografischen Entwicklung eine Verdoppelung der Inzidenz des Vorhofflimmerns in den kommenden 30 Jahren. Parallel dazu müssen wir offenbar auch mit einer Verdoppelung der Schlaganfallrate rechnen.“

Leitlinientreu beim Vorhofflimmern?

Inzwischen hat die Rekrutierung der zweiten Garfield-Kohorte begonnen, fünf Kohorten mit rund 50 000 Patienten sollen insgesamt erfasst und über mindestens zwei Jahre verfolgt werden. „Wir erhalten mit dem Register Einblicke in die reale Behandlungssituation beim Vorhofflimmern“, betonte Prof. Goldhaber.

Es wird sich aus seiner Sicht zeigen, wie gut die geltenden Leitlinien beim Vorhofflimmern angewandt werden, und es wird auch relevante Daten zur Wirksamkeit der Behandlung und dem Blutungsrisiko unter der Antikoagulation geben. „Und wir werden verfolgen können, inwieweit sich die die Einführung der modernen Antikoagulanzien auf die Versorgung der Patienten im Alltag auswirkt.“

Vorhofflimmern erfolgreich abladiert: Antikoagulation absetzen?

Успешно абляции фибрилляции предсердий: антикоагулянты просто решить?


Dr. Sakis Themistoclakis vom Dell'Angelo Hospital, Mestre-Venedig, hält es für sicher, nach erfolgreicher Ablation die Gerinnungshemmer-Therapie abzusetzen. Wie er beim ESC-Kongress erklärte, gelingt die Ablation bei etwa 80 % der so behandelten Patienten.

Auch ohne Antikoagulation geringe Thromboemboliegefahr?

CHADS-ScoreIm Hinblick auf etwaige Flimmerrezidive müsse man aber wachsam sein, insbesondere bei Patienten mit erhöhtem Thromboembolierisiko. In einer Studie mit insgesamt 755 Patienten hatte man nach der VHF-Ablation bei rund 200 risikofaktorfreien und bei 180 Patienten mit einem oder mehreren Risikofaktoren die Warfarintherapie abgesetzt.
 
Bei Patienten im Alter über 65 Jahre und mit Schlaganfall-Anamnesewurde die Gerinnungshemmung dagegen fortgesetzt. Von den nicht mehr Antikoagulierten erlitt keiner eine Thromboembolie, berichtete der Kollege aus Venedig. Als weiteres Argument für den Verzicht auf die medikamentöse Schlaganfall-Prophylaxe führte er eine aktuelle Arbeit aus diesem Jahr an. Darin zeigten Forscher, dass erfolgreich abladierte Patienten mit Vorhofflimmern (unter und über 65 Jahre), die sich im Sinusrhythmus befanden, nach Absetzen der Antikoagulation zu 98 bis 99 % frei von zerebrovaskulären Ereignissen blieben.

Dies entspricht exakt der Risikokonstellation für Menschen ohne Vorhofflimmern, betonte Dr. Themistoclakis. Er verglich bei knapp 2700 Patienten ohne und 663 Kranken mit Gerinnungshemmer-Therapie den weiteren Verlauf. In beiden Gruppen lag die thromboembolische Ereignissrate unter 1 %, aber die Blutungsrate war in der Antikoagulanziengruppe mit 2 % erhöht.

Vorhofflimmern: Rezidive häufig erst nach zwei Jahren?

Größte Bedenken gegen das Absetzen der Antikoagulation äußerte Professor Dr. Gregory Lip vom City Hospital der University Birmingham. Nach erfolgreicher VHF-Ablation komme es häufig, aber teils erst spät zu Rezidiven. Studien ergaben Hospitalisierungsraten zur erneuten Ablation wegen eines Rezidivs von 22 % im ersten und 30 % im zweiten Jahr.

Doch wie identifiziert man die Rezidiv-Patienten, spüren sie ihre Flimmer-Rückfälle überhaupt? In einer Studie waren nach Ablation mehr Patienten von asymptomatischem VHF betroffen als vorher (37 % vs. 5 %). Selbst wer wegen einer hoch symptomatischen Arrhythmie zur Prozedur geschickt worden war, zeigte danach einen signifikanten Anstieg asymptomatischer Episoden.

Gehe man nur nach Symptomen, werde der Erfolg der Ablation stark überschätzt, betonte Prof. Lip. Auch das erhöhte Blutungsrisiko in der Studie seines „Kontrahenten“ Dr. Themistoclakis untersuchte der britische Kollege genauer: Dabei fand er heraus, dass von den 13 Patienten mit Blutung acht eine INR von 4 aufwiesen und damit klar überantikoaguliert waren. Zu vier Patienten lagen keine INR-Angaben vor und nur einer lag mit 2,0 im Zielbereich.

CHADS2-Score führt in die Irre

Auf keinen Fall darf man sich bei der Risikoeinschätzung auf den Baseline-CHADS2-Score verlassen, warnte Prof. Lip. „Dann können Sie genauso gut eine Münze werfen. Die Aussagekraft zu künftigen embolischen Ereignissen ist gleich null.“ Schließlich werden die Patienten älter und kränker, ihr Herzleiden schreitet fort.

Bei Patienten im Alter über 65 Jahre und mit Schlaganfall­anamnese sollte die Antikoagulation fortgesetzt werden, empfahl Prof. Lip. Und um die echten Low-Risk-Patienten zu erkennen, solle man statt des CHADS2-Scores den wesentlich genaueren CHA2DS2VASc-Score nutzen.

Insultrisiko

Individuelle Risikofaktoren entscheidend für Antikoagulation

In diesem Jahr konstatierten europäische Rhythmusfachgesellschaften (HRS/EHRA/ECAS): Die Entscheidung zum Absetzen der Antikoagulation zwei Monate nach Ablation sollte sich nach den individuellen Risikofaktoren richten und nicht nach dem Vorhandensein und Typ des Vorhofflimmerns. Bei Hochrisiko-Patienten sollte man abraten. Sicher ist das Absetzen nach Meinung von Prof. Lip nur bei einem Score von 0. Bei einem CHA2DS2VASc-Score ≥ 2 würde Prof. Lip auf jeden Fall weiter „das Blut verdünnen“, so wie es auch die aktuelle ESC-Leitlinie empfiehlt.

Ist Thrombose-Prophylaxe bei der Gelenk-Operation verzichtbar?

Тромбопрофилактика имеет важное значение в совместных операциях.


Den Verzicht auf eine medikamentöse Thromboembolie-Prophylaxe begründen asiatische Kollegen mit einer geringen Rate klinisch relevanter thrombembolischer Ereignisse nach endoprothetischen Eingriffen. Nun wurde ein systematisches Review der publizierten Daten zu Thromboseraten durchgeführt. Es enthielt 22 wissenschaftliche Veröffentlichungen mit insgesamt 2454 Patienten aus den Jahren 1979 bis 2009*.

Mehr Thrombosen nach Knieoperation

In keiner dieser Studien war eine medikamentöse Thrombose-Prophylaxe oder pneumatische Kompression durchgeführt worden. Allerdings hatte man in vielen Untersuchungen die Patienten postoperativ schon früh mobilisiert bzw. Kompressionsstrümpfe oder -verbände angewandt.

Insgesamt lag die Rate an phlebographisch diagnostizierten tiefen Beinvenenthrombosen bei 31,7 % (proximal 8,9 %, distal 22,5 %). Duplexsonographisch fand sich eine Gesamtrate von 9,4 % (jeweils 5,9 % proximal und distal).

Zwischen Hüft- und Knie-Operationen bestanden erhebliche Unterschiede. Bei Prothesen oder Frakturversorgung im Hüftbereich betrug die phlebographisch ermittelte Gesamtthromboserate 25,8 % (sonographisch 10,8 %), bei Knieendoprothesen entsprechend 42,5  % (sonographisch 9,5 %).

Weitere Analysen der Studiendaten ergaben, dass die Gesamtraten von symptomatischen tiefen Beinvenenthrombosen und symptomatische Lungenembolien 4,5 % bzw. 0,6 % betrugen. Und kein Patient verstarb an einer Lungenembolie. Die Kollegen ziehen daraus die Schlussfolgerung, dass es keine zwingende Notwendigkeit für eine medikamentöse Thrombose-Prophylaxe nach Eingriffen an Hüft- oder Kniegelenk gibt.

Vorteile der Thrombose-Prophylaxe überwiegen

Entsprechende Studien aus dem europäischen und angloamerikanischen Raum deuten dagegen darauf hin, dass ohne Prophylaxe die Raten von symptomatischen Thrombosen etwa um das Dreifache höher liegen, schreibt Professor Dr. Josef Zacher vom Zentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie am HELIOS Klinikum Berlin-Buch.

Auch wenn viele Operateure Bedenken wegen der erhöhten Blutungsneigung unter Antithrombotikahaben, ist daher seiner Ansicht nach ein Verzicht auf die Prophylaxe bei Endoprothesen-Operationen nicht angezeigt.

Jungem Typ-2-Diabetiker
 droht die frühe Dialyse

Сахарный диабет 2 типа часто приводит к диализу, как тип 1


Beim Typ-2-Diabetes (T2DM) besteht im Vergleich zum Typ 1-Diabetes (T1DM) ein vierfach erhöhtes Risiko, eine Niereninsuffizienz zu erleiden. Dies ist das Ergebnis einer Kanadischen Studie mit 342 jugendlichen Typ-2-, 1011 Typ-1-Diabetikern und 1710 Kontrollpersonen im Alter bis 18 Jahre.

Risiko der Niereninsuffizienz deutlich erhöht bei Typ-2-Diabetikern

Das „renale Zehnjahresüberleben“ betrug in beiden Gruppen 100 %. Nach 15 Jahren aber sank dieser Wert in der T2DM-Gruppe auf 92 %, nach 20 Jahren auf 55 %. Bei den T1-Diabetikern veränderte sich nichts. Insgesamt war im Vergleich zu den Kontrollen das Risiko für eine Niereninsuffizienz für die Typ-2-Diabetiker 23-fach erhöht und die Wahrscheinlichkeit, von der Dialyse abhängig zu werden, sogar um das 39-Fache.

Für die Niere erwies es sich als besonders schädlich, wenn schon in jungen Jahren eine Albuminurievorlag und die Patienten mit ACE-Hemmern behandelt wurden. Dies sind offensichtlich Marker für eine besonders schwere Erkrankung, vermuten die Autoren in der Zeitschrift „Diabetes Care“.

Freitag, 21. September 2012

Aktuelle Daten zur HPV-Impfung

Девушки должны быть подготовлены до первого полового акта против ВПЧ.


Eigentlich sollte sich die Zahl der Zervixkarzinome auch hierzulande reduzieren lassen, schließlich wird die Impfung gegen die auslösenden humanen Papillomviren schon seit 2007 von der STIKO für Mädchen zwischen 12 und 17 Jahren empfohlen. Der Arzt hat sogar die Auswahl zwischen zwei Vakzinen, einer adjuvantierten, bivalenten gegen HPV 16 und 18 und einer tetravalenten gegen HPV 6, 11, 16 und 18, die auch das Risiko für Genitalwarzen mindert. 

Bedauerlicherweise haben jedoch im Jahr 2008 einige Experten das Impfkonzept öffentlich infrage gestellt. Und deshalb ist es in Deutschland nie gelungen, mehr als 30 % der jungen Frauen zu impfen, erklärte Professor Dr. Fred Zepp vom Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin der Universitätsmedizin Mainz. Bei einer so niedrigen Impfquote kann man natürlich auch keinen Effekt sehen, d.h., nach wie vor erkranken jedes Jahr etwa 6200 Frauen am Zervixkarzinom und 1700 versterben daran. 
STIKO aktuell 2012
  • Nach aktuellen Empfehlungen der STIKO steht die HPV-Immunisierung als Standardimpfung im Kalender für Jugendliche.
  • Frauen, die zum empfohlenen Zeitpunkt (12 – 17 Jahre) keine Impfung gegen HPV erhalten haben, so heißt es weiter, können ebenfalls von der Verabreichung der Vakzine profitieren.

Hohe Impfraten: Die Australier zeigen, wie es geht

Wesentlich günstiger sieht die Situation dagegen in Australien aus. Dort werden die 12- bis 13-jährigen Mädchen seit 2007 in der Schule mit der tetravalenten Vakzine geimpft, außerdem gab es zwei Catch-up-Programme für 13- bis 17-Jährige in der Schule und für 18- bis 26-Jährige beim Hausarzt bzw. öffentlichen Gesundheitsdienst. Mit dieser Kombination erreichten die Australier binnen zwei Jahren Durchimpfungsraten von 79 %. Der Erfolg gab ihnen recht: Schon in den ersten beiden Jahren nach Einführung des Programms ging die Inzidenz höhergradiger (> 2+) zervikaler Läsionen im Vergleich zum entsprechenden Zeitraum davor um 38 % zurück. Am stärksten war der Effekt bei jungen Frauen, die vor dem 18. Lebensjahr geimpft wurden. 

In England rechnet man damit, dass sich die Zahl der CIN3+ Präkanzerosen bei einer Durchimpfungsrate von 80 % innerhalb von sieben Jahren halbieren wird. Die Zahl der Genitalwarzen war bei 12- bis 26-jährigen Patientinnen bereits Ende 2010 um 73 % zurückgegangen.

Eindrucksvolle Resultate waren auch von der doppelblinden und placebokontrollierten PATRICIA Studie zu vermelden. 9319 Frauen im Alter von 15 bis 25 Jahren erhielten unabhängig vom HPV-DNA-Status die bivalente Vakzine, eine Kontrollgruppe wurde gegen Hepatitis A geimpft und über einen Zeitraum von vier Jahren beobachtet.

Schutzwirkung der Impfung bisher unterschätzt?

Bei Patientinnen, die eingangs negativ für 14 onkogene HPV-Typen waren und eine negative Zytologie aufgewiesen hatten, ließen sich durch die Verumimpfung CIN3+ Läsionen und Adenokarzinome in situ zu nahezu 100 % verhindern. Darüber hinaus zeigte sich eine Kreuzprotektion gegen die onkogenen HPV-Typen 31, 33, 45 und 51. Der präventive Effekt dürfte noch größer ausfallen als bisher berechnet, erklärte Prof. Zepp. 

Soll man zum Schutz der Mädchen auch die jungen Männer gegen HPV impfen? Dass eine Vakzination die Übertragung des Virus beim heterosexuellen Geschlechtsverkehr verringert, ist bisher nicht belegt, stellte Prof. Zepp klar. Anders sieht es dagegen in Risikogruppen – HIV-Positive, Menschen mit gleichgeschlechtlichem Sexualverkehr – aus. Bei ihnen mehren sich die Daten, dass insbesondere die quadrivalente Vakzine nachweislich vor HPV-assoziierten Präkanzerosen im Analbereich und hochgradigen analen intraepithelialen Neoplasien schützt. Größere Studien müssen den Effekt allerdings noch bestätigen.

Auch die Jungen vor HPV schützen

Schon heute empfiehlt man in den USA, alle 11- bis 12-jährigen Jungen zu impfen. Bis zum Alter von 26 Jahren nachgeimpft werden sollten vor allem Männer, die Sex mit Männern haben.

Wegen Staph. aureus die Familie dekolonisieren

Wegen Staph. aureus die Familie dekolonisieren?


Eine wichtige Strategie bei Staphylokokken-Infektionen heißt dekolonisieren, v.a. wenn MRSA im Spiel ist. doch wie weit muss man diese Maßnahme ausdehnen?

Bei Patienten, die mit Staphylococcus aureus (v.a. MRSA) besiedelt sind, gehören Mupirocin-Nasensalbe, Körperwaschungen mit desinfizierenden Mitteln sowie evtl. sogar die systemische Antibiotikatherapie zum Sortiment erfolgreicher Dekontaminierungsmaßnahmen. Daran erinnerte Professor Dr. Gerd Fätkenheuer von der Klinik für Innere Medizin der Universität Köln beim Praxis-Update.

Die nasale Besiedlung ist ein Infektionsrisiko!

Ein aktueller Review-Artikel bestätigte die nasale Besiedelung als Risikofaktor für Staph.-aureus-Infektionen, die Rate liegt bis zu 12-fach höher als bei Nichtbesiedelten. Doch soll nur der betroffene Patient dekolonisiert werden oder gleich die ganze Familie?


Ein Wissenschaftler-Team prüfte dies aktuell in einem Kollektiv von 183 Kindern mit Hautabszessen. Die Studienteilnehmer wurden randomisiert: In einem Kollektiv behandelte man nur den Indexpatienten, im Vergleichskollektiv erhielten alle Haushaltsmitglieder eine Therapie.

Staph.-aureus: Weniger Infektionsrezidive bei Behandlung aller Haushaltsmitglieder

Die Intervention bestand in nasaler Gabe von Mupirocin (2-mal täglich an fünf Tagen), täglichen Waschungen mit Chlorhexidin und Hygieneerziehung. Das Ergebnis: Bezüglich der Keim-Eradikation bei den Kindern fand sich nach vier Wochen und zwölf Monaten kein Unterschied zwischen den Gruppen. Wurde allerdings nicht nur der Indexpatient behandelt, sondern auch dessen Haushaltsmitglieder, beobachtete man nach sechs Monaten signifikant weniger Infektionsrezidive.

Antioxidanzien-Mangel lockt Alzheimer herbei

Alzheimer-Demenz - alles eine Frage der Mikronährstoffe?


Zur Entwicklung einer Demenz tragen reaktive Sauerstoffspezies (ROS) bei. Sie entstehen beispielsweise bei körpereigenen Abwehrprozessen oder durch exogene Noxen. Der unkontrollierten Bildung von ROS wirken Antioxidanzien entgegen. Zum antioxidativen Abwehrsystem zählen wiederum Vitamin A sowie E und sekundäre Pflanzeninhaltsstoffe wie Carotinoide (z.B. Lutein, Lycopin, Zeaxanthin). Oxidative Veränderungen sind auch bei der Pathogenese von Atherosklerose, Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen bedeutsam.

Diverse Vitamin-Spiegel im Blut gemessen

Um herauszufinden, ob es einen Zusammenhang zwischen Alzheimer-Demenz, vaskulären Begleiterkrankungen sowie Risikofaktoren (Atherosklerose, Diabetes) und den Plasmakonzentrationenantioxidativer Mikronährstoffe gibt, führte das Team um Professor Dr. Dr. Maria Cristina Polidori von der Klinik für Altersmedizin im Marienhospital Herne eine klinische Studie durch.

Insgesant 41 Alzheimer-Patienten und 34 Kontrollpersonen nahmen an der Untersuchung teil. Etwa jeder zweite Alzheimer-Kranke litt auch an Atherosklerose und/oder Typ-2-Diabetes (AD-Plus-Gruppe). Die übrigen 20 Alzheimer-Patienten hatten keine vaskulären Komorbiditäten und Risikofaktoren (AD-Gruppe). Bei allen Teilnehmern erfolgten neuropsychologische Untersuchungen, außerdem bestimmte man die Antioxidanzien-Konzentrationen im Plasma.

Atherosklerose dämpft antioxidative Abwehr

In der AD-Plus-Gruppe waren die Werte an Vitamin A und ELuteinZeaxanthinLycopin und beta-Carotin signifikant niedriger als bei den gleichaltrigen Kontrollen. Außerdem fiel eine signifikante Assoziation zwischen Vitamin E, Lycopin, Lutein, Zeaxanthin und allen neuropsychologischen Testergebnissen auf.

Vaskuläre und andere Begleiterkrankungen scheinen demnach die antioxidative Abwehr zu beeinträchtigen. Das sollte man bei Alzheimer-Patienten diagnostisch und therapeutisch berücksichtigen, schreiben die Autoren in der „Deutschen Medizinischen Wochenschrift“.

MRSA: Der Keim lauert häufig in den Leisten

MRSA: в строке поиска после прорастания.


Staph. aureus kann durch engen Kontakt übertragen werden und eine asymptomatische Kolonisation bei Mitgliedern einer Familie dient eventuell als Reservoir für die (erneute) Ansteckung. Amerikanische Kollegen haben nun die Haushalte von 183 Kindern mit Haut- und Weichteilinfektionen durch Staph. aureus untersucht. Bei den Indexpatienten selbst lag zu 61 % ein methicillinresistenter Keim (MRSA) vor, bei 30 % ein methicillinsensitiver (MSSA) und bei 9 % beide.

Insgesamt 609 Haushaltskontakte konnten untersucht werden, bei mehr als der Hälfte (53 %) fand sich eine Kolonisation (19 % MRSA, 32 % MSSA, 2 % beide). Am häufigsten waren Eltern betroffen (OR 1,72).

Probe aus der Nase allein genügt nicht

Bezogen auf alle kontaminierten Teilnehmer (Patienten plus Angehörige) siedelte das Bakterium bei 68 % in den vorderen Nasenhöhlen, aber bei 57 % auch in den Inguinalfalten und bei 34 % in der Axilla. Bei fast einem Viertel war nur die Leistenregion befallen. Und während in der Nase MSSA gegenüber MRSA vorherrschte (72 vs. 59 %), dominierte in den Leisten der resistente Erreger (62 vs. 50 %).

Diese Ergebnisse sprechen dafür, dass gängige Überwachungsmaßnahmen (z.B. Probenentnahmen aus der Nase) nicht ausreichend sind, um wichtige MRSA-Reservoirs zu entdecken. Außerdem sollten Entkolonisierungsmaßnamen auf Leisten und untere Extremitäten erweitert werden, schreiben Dr. Stephanie Fritz von der pädiatrischen Abteilung der Washington University School of Medicine in St. Louis und Kollegen in „Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine“.

Hepatitis-C-Viren mit einer 
Dreier-Kombination verjagen

3-fach-Kombi: Bessere Chancen für Hepatitis-C-Patienten.


Für die Therapie der chronischen Hepatitis C vom Genotyp 1 sind heute die Proteaseinhibitoren Telaprevir und Boceprevir zugelassen. Beide Substanzen können wegen schneller Resistenzentwicklungen nur gemeinsam mit pegyliertem Inteferon alfa (PegIFN) und Ribavirin eingesetzt werden.

Tripletherapie bringt mehr Nebenwirkungen

In den Zulassungsstudien wurde sowohl bei therapienaiven als auch bei erfolglos vorbehandelten Patienten signifkant häufiger ein dauerhaftes virologisches Ansprechen erreicht (Telaprevir 75 % vs. 44 %; Boceprevir 63 vs. 38 %). Dabei konnte mit beiden Substanzen bei etwa der Hälfte der Patienten aufgrund eines schnellen Therapieansprechens die Behandlungsdauer verkürzt werden (Telaprevir 48 auf 24 Wochen; Boceprevier 48 auf 28 Wochen).

Zusätzlich zu den bereits bekannten Nebenwirkungen der bisherigen Standardmedikation muss unter der Tripletherapie mit weiteren unerwünschten Wirkungen gerechnet werden. Unter beidenProteasehemmern treten deutlich häufiger Anämien auf, die eine Dosisreduktion oder auch ein Pausieren von Ribavirin erforderlich machen, schreiben Dr. Christoph Neumann-Haefelin von der Inneren Medizin II der Universitätsklinik Freiburg und Kollegen in der „Deutschen Medizinischen Wochenschrift“.

Typische Telaprevir-Nebenwirkungen waren ein juckender Hautausschlag und anorektale Beschwerden. Bei 5 % der Patienten zeigten sich sehr schwere, z.T. lebensbedrohliche Hautveränderungen, sodass hier immer eng mit einem Dermatologen zusammengearbeitet werden sollte.

Keine Dosisreduktion der Proteaseinhibitoren

Unter Boceprevir können belastende Geschmacksstörungen auftreten. Eine Dosisreduktion der Proteaseinhibitoren sollte unbedingt vermieden werden, um Resistenzen zu vermeiden, betonte der Gastroenterologe. Ebenfalls wichtig für die Vermeidung der Resistenzentwicklung ist die Beachtung der genau vorgegebenen „Stopp-Regeln“ bei mangelndem Ansprechen.

Beide Substanzen werden über das Cytochrom-P450-System metabolisiert, wodurch zahlreicheWechselwirkungen mit anderen Medikamenten berücksichtigt werden müssen. Hilfreich ist hier die Webseite www.hep-druginteractions.org.

Wann ist die Tripletherapie indiziert? In aller Regel bei Patienten mit einer chronischen Hepatitis vom HCV-Genotyp 1 mit nachweislicher entzündlicher Aktivität (erhöhte Transaminasen und/oder entzündliche Leberinfiltrate), signifikanter Leberfibrose oder kompensierter Zirrhose und bei extrahepatischen Manifestationen.

Monotherapie-Versuch nur bei niedriger Viruslast

Bei günstiger Ausgangssituation (z.B. sehr niedrige Viruslast, niedriges Fibrosestadium, Interleukin-28B-Genotyp) kann eventuell zuerst auch ein Versuch mit PegIFN/Ribaverin gemacht werden. Ist hierbei nach vier Wochen die HCV-Viruslast immer noch positiv, kann nachträglich immer noch mit einem Proteaseinhibitor kombiniert werden, ohne den Therapieerfolg wesentlich zu gefährden.